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医療文書の作成依頼方法

診断書・医療情報提供書(紹介状)・訪問看護指示書の作成

診断書、医療情報提供書や訪問看護指示書などの書類を必要とする方は、事前問診にて希望を入力するか、受診時に看護師(または当院スタッフ)に依頼を申し出てください。
LINEにて診療に前もってご依頼することも可能です。
◆(患者様持ち込み資料への記入など)紙資料を希望される方の受け渡しは後日自宅郵送になります。
◆ 
HKPI認証済みのPDFをLINEに送付する形での資料提供をお勧めします。
※2024年からの改正により、医療文書についてHKPI電子署名したPDFによるデジタル文書が解禁されました

当日受け渡しが必要な方は診療終了までの間にスタッフにお申し付けください
※医師による記載が必須のため
混雑状況によっては、数時間以上お待たせする場合がございます

※初診の場合には問診に入力する場所がありませんので、スタッフにお申し付けください

医師診断書作成の流れ

当院で診断を受けた病名について、診断書作成のご希望の旨を医師にお伝えください。

保険会社等から指定された書式がある場合がございますので、その場合はご持参ください。

また、診断日、治療期間など記載事項の指定があるかどうか事前にご確認ください。

 

次回受診時にお渡しとなります。

 

診断書作成料:3,500円(税別):送料込み


 

保険会社等の医師意見書(持ち込み文書への記入)の依頼の流れ


保険会社や、学校などから医師の意見書を記載して欲しいとされた場合にはその書類をお持ちいただき、診察室にてお渡しください、

一度お預かりした上、記入の上、後日郵送いたします。


 

文書作成料:2,500円(税別):送料込み

医療情報提供書作成の流れ

当院で診断を受けた病名について、他院での診療をご希望の場合は受診時にご相談ください。(当院では行うことができない専門的な治療が必要と判断された場合、医師より他院への受診と診療情報提供書の作成をご提案させていただく場合があります。)

また、受診をしたい病院が決まっている場合は病院名を医師にお伝えください。

訪問看護師指示書作成の流れ

手術後や特定の疾患をお持ちの方で医師と相談の上、訪問看護指示書を作成する場合があります。患者様のご希望のある指定された看護ステーションの場合で、指示書に指定がある場合はご持参ください。
書類は診察室でスタッフにお渡しするかLINEにて電子ファイルで送付してください
※当院のスタッフからの確認はおこなっておりません

訪問看護指示書は当院より、訪問看護ステーションに直接郵送を行います。当院で記載した後に訪問看護ステーションに返送させていただきます。


 

自費診療の場合:3,500円(税別):送料込み

※保険診療については診療報酬にて計算されます

港区 六本木駅徒歩1分

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